2024-07-11 16:39:55
女兒（30多歲的樣子）陪著媽媽來(lái)到北京回龍觀醫(yī)院睡眠障礙診室，媽媽滿臉疲憊地說(shuō)：“大夫，我睡不著覺，麻煩您給我開點(diǎn)睡覺藥吧”。經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)，媽媽睡眠不好已經(jīng)有很多年了，年輕的時(shí)候不吃助眠藥物勉強(qiáng)能睡4-5小時(shí)，白天的工作和生活勉強(qiáng)能應(yīng)付，基本不受影響。隨著年齡的增長(zhǎng)，睡眠時(shí)間逐漸縮短，只能睡2-3小時(shí)，白天困倦、乏力明顯，影響了正常生活。晚上睡覺一躺到床上就覺得雙腿難受，感覺酸脹、里面有小蟲子爬似的，自己按摩按摩或下地活動(dòng)一會(huì)兒就能緩解，但一躺到床上難受的感覺就又來(lái)了，一晚上來(lái)回這樣折騰，讓自己苦不堪言。自己也在很多醫(yī)院看過(guò)，吃過(guò)很多種助眠藥物，療效甚微，有的藥物吃完甚至起反作用，加劇了這種難受的感覺。女兒告訴醫(yī)生自己睡覺前也有類似的感覺，自己還有一個(gè)姐姐，聽姐姐說(shuō)她也有類似的感覺，但癥狀都不重，對(duì)她們睡覺影響不大，還能正常工作和生活。
聽完她們的描述，我高度懷疑媽媽及女兒可能均患有“不寧腿綜合征”。這是一種什么疾病呢？不寧腿綜合征（restless legs syndrome, RLS）是一種睡眠相關(guān)性運(yùn)動(dòng)障礙，RLS最早由Thomas Willis于1685年描述，而RLS的概念則是由Ekbom于1945年提出，因此RLS也稱Willis-Ekbom病。盡管不寧腿綜合征很早就被發(fā)現(xiàn)，但時(shí)至今日，醫(yī)學(xué)界對(duì)該病的認(rèn)識(shí)普遍不足，導(dǎo)致不寧腿綜合征的誤診和漏診十分常見。不寧腿綜合征是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)感覺運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，它的特征是患者主訴強(qiáng)烈的、幾乎不可抗拒的肢體運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)。這種強(qiáng)烈的沖動(dòng)通常伴隨肢體深處不舒適或難以描述的感覺，常常被患者描述為爬行感、麻刺感、燒灼感、抓癢感或者酸痛感。腿部最常受累，雖然叫“不寧腿”，但有21-57%的患者描述有手臂的異常感覺或疼痛感，也有少數(shù)患者累計(jì)軀干及頭部。病程越長(zhǎng)，其他部位越有可能被累及。這個(gè)疾病有三個(gè)重要特點(diǎn)：休息時(shí)加重、活動(dòng)后癥狀短暫緩解、主要發(fā)生在傍晚或夜間。
這個(gè)疾病確切的機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為腦鐵缺乏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺能異常和遺傳因素是其發(fā)病的主要病理生理學(xué)機(jī)制。有哪些因素會(huì)誘發(fā)這種疾病的發(fā)生呢？（1）缺鐵：鐵元素在髓鞘合成、能量供應(yīng)、多巴胺產(chǎn)物與突觸密度中有重要作用，腦內(nèi)鐵缺乏與不寧腿綜合征密切相關(guān)。以血清鐵蛋白低于50ug/L為特征的輕度鐵缺乏與不寧腿癥狀加重有關(guān)，補(bǔ)鐵可減輕相關(guān)癥狀；（2）藥物：鎮(zhèn)靜類抗組胺藥、某些中樞活性的多巴胺受體拮抗劑和多數(shù)抗抑郁藥、抗精神病藥物會(huì)誘發(fā)或加重不寧腿癥狀。不寧腿綜合征患者多巴胺能神經(jīng)元受損，神經(jīng)末梢多巴胺儲(chǔ)存異常，用多巴胺能制劑能明顯緩解不寧腿綜合征患者的臨床癥狀；（3）妊娠：妊娠期的患病率是普通人群的2至3倍，妊娠晚期是發(fā)病高峰，分娩后一個(gè)月多數(shù)人癥狀可緩解；（4）慢性腎衰竭：腎移植后癥狀可顯著改善。
所以，當(dāng)懷疑有不寧腿綜合征的患者，首先要詢問(wèn)是否服用了其他能導(dǎo)致或加重不寧腿綜合征的藥物，其次需要做血液學(xué)檢測(cè)，血常規(guī)、葉酸、維生素B12、血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等貧血相關(guān)檢查有助于排除缺鐵性貧血繼發(fā)的不寧腿綜合征。血尿素氮、肌酐檢查排除慢性腎衰竭或尿毒癥繼發(fā)的不寧腿綜合征。血糖和糖化血紅蛋白檢查排除糖尿病繼發(fā)的不寧腿綜合征。文中的媽媽目前沒有服用任何助眠藥物，血液學(xué)檢測(cè)也沒有上述異常的指征，所以針對(duì)這樣的患者可以小劑量給多巴胺受體激動(dòng)劑治療。
一個(gè)月后患者復(fù)診，精神狀態(tài)明顯改善，反饋通過(guò)用藥睡前不適癥狀明顯緩解，睡眠明顯改善，白天的生活質(zhì)量也提高了很多。
雖然不寧腿綜合征的確診主要依賴于患者的主訴，不需要常規(guī)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography, PSG），但PSG能客觀顯示這類患者的睡眠異常：睡眠潛伏時(shí)間延長(zhǎng)、覺醒指數(shù)升高、周期性腿動(dòng)指數(shù)≥5次/小時(shí)等，通俗地說(shuō)也就是入睡時(shí)間延長(zhǎng)、睡著后容易醒、醒后因?yàn)橥炔扛杏X異常再入睡困難。有些患者感覺早晨4-5點(diǎn)睡得比較好會(huì)有意推遲睡眠時(shí)間，久而久之就成為慢性的睡眠剝奪。長(zhǎng)期的睡眠剝奪作為一種比較強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)將嚴(yán)重影響機(jī)體各方面的功能，如食欲減退、體重下降、反應(yīng)速度變慢，同時(shí)睡眠剝奪也是高血壓、糖尿病、肥胖等代謝綜合征潛在的危險(xiǎn)因素，與心腦血管病、消化系統(tǒng)疾病、代謝異常和免疫功能異常的發(fā)生有關(guān)。
不寧腿綜合征患者還有一個(gè)特點(diǎn)是有一定的家族聚集性，尤其是早發(fā)性不寧腿綜合征。40-92%的患者報(bào)告有家庭成員受累，單卵雙胞胎的同病率更高。常見的遺傳模式是常染色體顯性遺傳。與普通人相比，不寧腿綜合征的一級(jí)親屬的患病風(fēng)險(xiǎn)增加2-6倍。文中的這位患者就有類似的特點(diǎn)，媽媽和兩個(gè)女兒都有類似的癥狀，只是癥狀的嚴(yán)重程度不一樣，隨著兩個(gè)女兒年齡的增長(zhǎng)，有可能會(huì)像媽媽一樣癥狀逐漸加重。
上面類似的患者在睡眠門診或普通精神科門診并不少見，一些醫(yī)生對(duì)這個(gè)疾病認(rèn)識(shí)或鑒別不足，從而導(dǎo)致該疾病比較容易漏診或誤診。很多精神科醫(yī)生聽到患者類似的表述通常會(huì)把這個(gè)癥狀歸類到“內(nèi)感性不適”，認(rèn)為這個(gè)癥狀與焦慮情緒相關(guān)，從而給患者開具抗焦慮藥物或單純的助眠藥物，但患者服藥后癥狀改善不明顯甚至加重。復(fù)診時(shí)醫(yī)生會(huì)認(rèn)為患者的失眠癥狀比較頑固難治，從而可能會(huì)開具一些有助眠作用的抗抑郁藥物或抗精神病藥物，殊不知這些藥物也會(huì)導(dǎo)致不寧腿癥狀的加重。
我在睡眠門診和病房工作多年，深知長(zhǎng)期失眠患者的痛苦，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致焦慮或抑郁發(fā)作，對(duì)患者本人、家庭和社會(huì)都造成很大的負(fù)擔(dān)。通過(guò)分享這個(gè)案例和不寧腿綜合征相關(guān)的理論和知識(shí)，希望讓更多的患者、家屬及醫(yī)生對(duì)這個(gè)疾病有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，避免延誤診治。（作者系北京回龍觀醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心主治醫(yī)師 李紅娟）
編輯：楊文博